Medizinische Versorgung von Flüchtlingen – Rechtliche Grundzüge und ärztliche Ethik

Aufgrund des derzeit großen Flüchtlingszustroms in die Bundesrepublik Deutschland stellen sich mit wachsender Dringlichkeit Fragen zur medizinischen Versorgung der Flüchtlinge. So kritisierte jüngst die Ärztekammer Berlin die aktuelle Situation als „desolat“ (Pressemitteilung der Ärztekammer Berlin v. 18.08.2015). Zurzeit wird darüber diskutiert, ob Flüchtlinge – wie bereits in Bremen, Hamburg und seit Kurzem auch in Nordrhein-Westfalen – eine Gesundheitskarte erhalten sollen (vgl. hierzu „Gesundheitskarte für Flüchtlinge“, Deutsche Apotheker Zeitung v. 31.08.2015)

Die zentralen Rechtsvorschriften zur Gesundheitsversorgung von nach Deutschland eingereisten Ausländern sind die §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG):

§ 4 AsylbLG Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt

(1) Zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen zu gewähren. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist.

(2) Werdenden Müttern und Wöchnerinnen sind ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel zu gewähren.

(3) Die zuständige Behörde stellt die ärztliche und zahnärztliche Versorgung einschließlich der amtlich empfohlenen Schutzimpfungen und medizinisch gebotenen Vorsorgeuntersuchungen sicher. Soweit die Leistungen durch niedergelassene Ärzte oder Zahnärzte erfolgen, richtet sich die Vergütung nach den am Ort der Niederlassung des Arztes oder Zahnarztes geltenden Verträgen nach § 72 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Die zuständige Behörde bestimmt, welcher Vertrag Anwendung findet.

§ 6 AsylbLG Sonstige Leistungen

(1) Sonstige Leistungen können insbesondere gewährt werden, wenn sie im Einzelfall zur Sicherung des Lebensunterhalts oder der Gesundheit unerläßlich, zur Deckung besonderer Bedürfnisse von Kindern geboten oder zur Erfüllung einer verwaltungsrechtlichen Mitwirkungspflicht erforderlich sind. Die Leistungen sind als Sachleistungen, bei Vorliegen besonderer Umstände als Geldleistung zu gewähren.

(2) Personen, die eine Aufenthaltserlaubnis gemäß § 24 Abs. 1 des Aufenthaltsgesetzes besitzen und die besondere Bedürfnisse haben, wie beispielsweise unbegleitete Minderjährige oder Personen, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben, wird die erforderliche medizinische oder sonstige Hilfe gewährt.

Rechtmäßigkeit geltender Rechtsgrundlagen umstritten

Allerdings ist die Rechtmäßigkeit der Vorschriften nicht unumstritten; Eichenhofer etwa konstatiert:

Die Beschränkung des Anspruchs auf eine Akutbehandlung und die Versagung einer nachhaltigen Krankenbehandlung verletzt das Menschenrecht auf Gesundheit und widerspricht auch einem das Sozialleistungsrecht umfassenden Verständnis des Art. 2 Abs. 2 GG (Körperliche Unversehrtheit, M. D.). Danach ist der Staat nicht nur gefordert, sich sämtlicher Eingriffe in das Leben und die körperliche Unversehrtheit und Gesundheit der Inlandsbewohner zu enthalten, sondern auch zu aktiven Schutz der kranken Menschen durch medizinische Hilfe verpflichtet. Deren Versagung stellte auch die Diskriminierung behinderter Menschen dar, die sowohl international- und europarechtlich wie nach Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG untersagt ist.

(Eichenhofer, Gesundheitsleistungen für Flüchtlinge, ZAR 5-6/2013, 169, 174)

Die §§ 4 und 56 AsylbLG gelten gemäß § 1 des Gesetzes für „Ausländer, die sich tatsächlich im Bundesgebiet aufhalten und die 1. eine Aufenthaltsgestattung nach dem Asylverfahrensgesetz besitzen, 2. über einen Flughafen einreisen wollen und denen die Einreise nicht oder noch nicht gestattet ist, 3. eine Aufenthaltserlaubnis besitzen a) wegen des Krieges in ihrem Heimatland nach § 23 Absatz 1 oder § 24 des Aufenthaltsgesetzes, b) nach § 25 Absatz 4 Satz 1 des Aufenthaltsgesetzes oder c) nach § 25 Absatz 5 des Aufenthaltsgesetzes, sofern die Entscheidung über die Aussetzung ihrer Abschiebung noch nicht 18 Monate zurückliegt, 4. eine Duldung nach § 60a des Aufenthaltsgesetzes besitzen, 5. vollziehbar ausreisepflichtig sind, auch wenn eine Abschiebungsandrohung noch nicht oder nicht mehr vollziehbar ist, 6. Ehegatten, Lebenspartner oder minderjährige Kinder der in den Nummern 1 bis 5 genannten Personen sind, ohne daß sie selbst die dort genannten Voraussetzungen erfüllen, oder 7. einen Folgeantrag nach § 71 des Asylverfahrensgesetzes oder einen Zweitantrag nach § 71a des Asylverfahrensgesetzes stellen.

Keine Leistungsberechtigung besteht „für die Zeit, für die ihnen ein anderer Aufenthaltstitel als die in Absatz 1 Nr. 3 bezeichnete Aufenthaltserlaubnis mit einer Gesamtgeltungsdauer von mehr als sechs Monaten erteilt worden ist“, § 1 Abs. 2 AsylbLG; nach Absatz 3 endet die Leistungsberechtigung mit der Ausreise oder mit Ablauf des Monats, in dem 1. die Leistungsvoraussetzung entfällt oder 2. das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge den Ausländer als Asylberechtigten anerkannt oder ein Gericht das Bundesamt zur Anerkennung verpflichtet hat, auch wenn die Entscheidung noch nicht unanfechtbar ist“.

Anspruch auf medizinische Versorgung nach SGB XII und Übernahme von Krankenbehandlungen durch eine Krankenkasse nach 15 Monaten Aufenthalt

Personen, „die sich seit 15 Monaten ohne wesentliche Unterbrechung im Bundesgebiet aufhalten und die Dauer des Aufenthalts nicht rechtsmissbräuchlich selbst beeinflusst haben“, erhalten gemäß § 2 AsylbLG Leistungen entsprechend dem Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XII), also u. a. Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung (§ 32 SGB XII) sowie vorbeugende Gesundheitshilfe, Hilfe bei Krankheit, Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 47 ff. SGB XII). Die Krankenbehandlung von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG wird gemäß § 264 SGB V von einer der gesetzlichen Krankenkassen übernommen; die Krankenkasse kann von den Berechtigten frei gewählt werden.

Praktische Probleme bei der Gewährung von Krankenscheinen

Liegen die Voraussetzungen des § 2 AsylbLG nicht vor, so ist – abgesehen von Notfällen – für den Erhalt einer medizinischen Versorgung grundsätzlich die Vorlage eines Krankenscheins erforderlich. Dieser wird von den Sozialämtern ausgestellt. Kritisiert wird hierbei, dass die diesbezügliche Ermessensentscheidung regelmäßig von nicht medizinisch geschultem Personal getroffen wird. So wies die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer bereits in ihrer Stellungnahme zur „Versorgung von nicht regulär krankenversicherten Patienten mit Migrationshintergrund“ aus dem Jahr 2013 darauf hin:

Die Tatsache, dass medizinisch nicht sachkundige Personen im Rahmen einer Entscheidung über die Kostenübernahme de facto die Behandlungsbedürftigkeit bejahen oder verneinen, führt zu erheblicher gesundheitlicher Gefährdung von Patienten. In manchen Asylbewerberheimen entscheidet die Heimleitung, ob ein Arzt gerufen wird. Die Gefahr, dass gesundheitliche Risiken falsch eingeschätzt werden, ist hoch, gerade auch bei kranken Kindern. Eigentlich notwendige Behandlungen, die einer Chronifizierung von Krankheitszuständen vorbeugen könnten, werden ggf. unterlassen, was nicht selten irreparable Folgeschäden sowie spätere kostenintensive Behandlungen nach sich zieht.

Keine hinreichende Gewähr einer Fernwirkung der ärztlichen Schweigepflicht bei Übermittlung personenbezogener Daten von Patienten ohne legalen Aufenthaltsstatus an Sozialämter

Problematisch ist des Weiteren die Reichweite der ärztlichen Schweigepflicht bei der Behandlung von Personen ohne legalen Aufenthaltsstatus. Gemäß § 87 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) ist das Sozialamt grundsätzlich verpflichtet, bei Kenntniserlangung vom Aufenthalt eines Ausländers, der keinen erforderlichen Aufenthaltstitel besitzt und dessen Abschiebung nicht ausgesetzt ist, dies der Ausländerbehörde zu melden. Die praktische Folge ist, dass die Betroffenen von einer Beantragung des für eine nicht notfallmäßige medizinische Behandlung erforderlichen Krankenscheins regelmäßig absehen, um einer in der Folge drohenden Abschiebung zu entgehen.

Das Bundesministerium des Innern hat zwar eine Verwaltungsvorschrift zum Aufenthaltsgesetz erlassen, die einen „verlängerten Geheimnisschutz“ vorsieht (Ziff. 8.2.3 ff.), der gewährleisten soll, dass die ärztliche Schweigepflicht bei Übertragung personenbezogener Daten von Patienten ohne legalen Aufenthaltsstatus auch in die Behörden hinein weiterwirken soll. Allerdings hat die Bundesärztekammer Bedenken geäußert, ob der Geheimnisschutz tatsächlich lückenlos gewährleistet ist, wenn die Sozialämter vom behandelnden Arzt bzw. Krankenhaus die Patientendaten zwecks Kostenübernahme erhalten, da § 11 Abs. 3 AsylbLG grundsätzlich einen Datenabgleich mit der Ausländerbehörde vorsieht und sich Ziff. 8.2.4.0 der Verwaltungsvorschrift ihrem Wortlaut nach nur auf die §§ 87, 88 AufenthG bezieht (Bundesärztekammer, Patientinnen und Patienten ohne legalen Aufenthaltsstatus, 11/2013). Im Übrigen merkte die Zentrale Ethikkommission in ihrer o. g. Stellungnahme an, dass selbst dann, wenn de lege lata ein verlängerter Geheimnisschutz besteht, in der Praxis regelmäßig nicht sichergestellt werden könne, dass die Daten letztlich nicht doch gegebenenfalls aus Unkenntnis weitergeleitet werden (a. a. O., S. A900 f.).

Ärztliche Berufsethik gebietet medizinische Versorgung von jedermann, ungeachtet seiner Herkunft und seines aufenthaltsrechtlichen Status

Die berufsethischen Vorgaben zur ärztlichen Versorgung von Flüchtlingen, unabhängig von ihrem Aufenthaltsstatus, sind eindeutig. So heißt es im Gelöbnis der von der Bundesärztekammer herausgegebenen (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte:

Bei meiner Aufnahme in den ärztlichen Berufsstand gelobe ich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen. Ich werde meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde ausüben. Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patientinnen und Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein. Ich werde alle mir anvertrauten Geheimnisse auch über den Tod der Patientin oder des Patienten hinaus wahren. Ich werde mit allen meinen Kräften die Ehre und die edle Überlieferung des ärztlichen Berufes aufrechterhalten und bei der Ausübung meiner ärztlichen Pflichten keinen Unterschied machen weder aufgrund einer etwaigen Behinderung noch nach Religion, Nationalität, Rasse noch nach Parteizugehörigkeit oder sozialer Stellung. (…).

Und die World Medical Association (WMA) deklariert in ihrem “Statement on Medical Care for Refugees, including Asylum Seekers, Refused Asylum Seekers and Undocumented Migrants, and Internally Displaced Persons”:

Physicians have a duty to provide appropriate medical care regardless of the civil or political status of the patient, and governments should not deny patients the right to receive such care, nor should they interfere with physicians‘ obligation to administer treatment on the basis of clinical need alone.

Physicians cannot be compelled to participate in any punitive or judicial action involving refugees, including asylum seekers, refused asylum seekers and undocumented migrants, or IDPs or to administer any non-medically justified diagnostic measure or treatment, such as sedatives to facilitate easy deportation from the country or relocation.

Physicians must be allowed adequate time and sufficient resources to assess the physical and psychological condition of refugees who are seeking asylum.

National Medical Associations and physicians should actively support and promote the right of all people to receive medical care on the basis of clinical need alone and speak out against legislation and practices that are in opposition to this fundamental right.

RA Dr. Martin Delhey, Berlin.

Eine Antwort

  1. Update: Zwischenzeitlich hat die Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN einen Gesetzentwurf zur „Gewährleistung der Wahrnehmung sozialer Rechte von Menschen ohne Aufenthaltsstatus“ in den Bundestag eingebracht (BT-Drs. 18/6278), der u. a. Änderungen in § 87 AufenthG sowie § 11 AsylbLG vorsieht, die eine Weiterleitung der Daten von Patienten ohne legalen Aufenthaltsstatus verhindern sollen, um diesen einen Zugang zu medizinischer Versorgung ohne Abschiebungsrisiko zu ermöglichen. Die Drucksache sowie das weitere Verfahren können hier abgerufen werden: http://dipbt.bundestag.de/extrakt/ba/WP18/697/69736.html

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