Etablierung ethischer Standards im Gesundheitswesen – Leitlinie zur Vereinbarkeit ärztlicher Ethik mit wirtschaftlichen Rahmenbedingungen

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat als erste medizinische Fachgesellschaft in Deutschland Handlungsrichtlinien für den Umgang mit wirtschaftlichen Interessen im Gesundheitswesen veröffentlicht. Sie enthalten Verhaltenshinweise für Fälle, in denen ökonomische Interessen die Therapiefreiheit beeinträchtigen können. Die Empfehlungen richten sich sowohl an die praktizierenden Ärzte als auch an die DGN selbst.

Die Handlungsrichtlinien wurden vom Komitee Handlungsrichtlinien entwickelt, das sich aus Vertretern verschiedener Bereiche der Neurologie und aus Personen mit verschiedenen Tätigkeitsbereichen zusammensetzt. Der Entwurf stand im August 2013 den Monat lang im internen Bereich des Internetauftritts der DGN ihren Mitgliedern für Kommentierungen zur Verfügung. Der Entwurf sowie die Kommentare wurden am 20. September 2013 auf dem DGN-Kongress in Dresden in einer öffentlichen Veranstaltung der DGN diskutiert. Die finale Version wurde schließlich vom Komitee festgeschrieben und dem Vorstand zur Verabschiedung vorgelegt.

Als wesentliche wirtschaftliche Einflussfaktoren auf die ärztliche Krankenhaustätigkeit werden Disease Related Groups (DRGs), Finanzprobleme öffentlicher Träger und die Privatisierung von Kliniken sowie die Pharma- und die Medizinprodukte-Industrie benannt:

Das DRG-System zwinge Kliniken dazu, die Leistung auf das unbedingt Erforderliche zu begrenzen. Die Versorgung werde damit auf die kostengünstigste Form mit einem sich selbst regelnden Mechanismus festgelegt. Neuere Entwicklungen im Medizinsektor zeigten indes, dass dies nicht uneingeschränkt im Interesse einer guten Versorgung der Patienten liegt.

Konnte die stationäre Versorgung traditionell durch öffentliche Träger gewährleistet werden, so werde dies aufgrund der zunehmenden Finanznot und den wachsenden Gesundheitsausgaben schwieriger, weshalb die von privaten Trägern geführten Kliniken seit einigen Jahren mit steigender Tendenz zunehmen. Ziel der privaten Betreiber sei die Erwirtschaftung einer Rendite für das eingesetzte Kapital; die Beteiligung von Medizinprodukteherstellern führe zu einer internen Produktvermarktungsstrategie, die den Arzt potenziell auf Verwendung bestimmter Therapieformen, Medikamente und Erzeugnisse festlege. Zahlreiche weitere Kostenoptimierungsstrategien führten gegenüber der Zielsetzung öffentlicher Krankenhausträger zu einem Paradigmenwechsel, weil im öffentlichen Gesundheitswesen noch eine Refinanzierung durch die Mitglieder ohne Profitabschöpfung erfolgte.

Die Pharma- und Medizinprodukte-Industrie schließlich ziele darauf ab, mit ihren Produkten einen Profit zu erzielen. Hierzu werde insbesondere die „wertende Information von medizinischen Entscheidungsträgern“ eingesetzt. Zugleich aber sei die forschende Industrie freilich auch „der wichtigste Träger medizinischer Innovationen“.

Die Handlungsrichtlinien sind unterteilt in zwei Handlungsfelder, die zwei Wirkungsbereiche umfassen: den ärztlichen und jenen der DGN selbst. Im ärztlichen Handlungsfeld werden Risiken und Maßnahmen zu deren Bewältigung in den Bereichen „Entgeltregelungen an Kliniken, soweit sie die Patientenversorgung betreffen“, „Gestaltung von Mitarbeiterverträgen“ und „Einkaufsverhalten der Beschaffung“ beschrieben; im Handlungsfeld der DGN werden die Sektoren „Spenden an die DGN“, „Leitlinien zu Diagnose und Therapie“, „Kongresse für Wissenschaft und Fortbildung“, „Vorstände der DNG“ sowie „Zeitschriften wissenschaftlicher Gesellschaften“ behandelt. Die Ausführungen sind knapp gehalten, bleiben manchmal etwas vage und verweisen an einigen Stellen auf weitere Leitlinien der DGN, enthalten aber auch konkrete Vorgaben – all dies ist mithin charakteristisch für ethisch geprägte Empfehlungen.

Als „roter Faden“ zieht sich durch die Handlungsleitlinien, dass die ärztliche Ethik insbesondere in Gestalt der Freiheit der ärztlichen Tätigkeit zum Wohle der Patienten in den Vordergrund gerückt und zum Maßstab wirtschaftlicher Entscheidungen erhoben wird.

Die Leitlinien der DGN bilden in mehrfacher Hinsicht ein vorbildliches Beispiel für die Etablierung ethischer Standards in medizinischen Bereichen, als deren wesentliche Strukturmerkmale das Zustandekommen in einem transparenten Verfahren mit demokratischen Zügen und die Verabschiedung durch ein pluralistisch und paritätisch zusammengesetztes, unabhängiges Gremium genannt werden können. Besonders hervorzuheben ist zudem, dass sich die Empfehlungen nicht nur nach außen richten, sondern auch an die normgebende Instanz selbst. Denn die Legitimation ethischer Leitlinien ist stets abhängig von der Legitimation der sie erlassenden Stelle selbst und deren eigener Ethik.

RA Dr. Martin Delhey, Berlin.

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